推　　　薦　　　書

平成      年      月      日

八戸工業大学第二高等学校

校長    明　石　　進  　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　立　　　　　　　　　中学校

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　校長氏名 　                             印

　下記の生徒は、生活態度が良好で強い目的意識を持ち、貴校の生徒として入学するにふさわしい者と認め、責任を持って推薦いたします。

記

ふりがな	
	希望コース	コース	
氏　　名	

			
		カレッジコース希望の場合は、クラスを1つ選んで○をつけてください。
（　）スーパーカレッジクラス
（　）アクティブカレッジクラス
（　）カレッジクラス	
生年月日	平成　　年　　月　　日		

 推

 薦

 理

 由

	学業	

	

		
	
	生活態度

・状況等	

	

		
	
	その他の

特記事項	

	

		

※　なるべく具体的に記入して下さい　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    

                        　　　　　　記載責任者職氏名                                印

生徒氏名	

◆リーダーとしての活動実績がある場合は、下欄に記入してください。

◆＊欄は記入しないでください。

1. 特別活動　　　該当するチェック欄に○印をつけてから、内容・該当期間を記入してください。

	チェック	内　　　　容	該　当　期　間	
	
	生徒会長	平成　　年　　月～平成　　年　　月まで	
	
	生徒会役員（役職　　　　　　　　　　　）	平成　　年　　月～平成　　年　　月まで	
	
	学校行事・学級活動（役職　　　　　　　　）	平成　　年　　月～平成　　年　　月まで	

	ボランティア活動（内容を記入してください）

	平成　　年　　月～平成　　年　　月まで

	
	
	活動歴なし	
＊

					
	
2. 部活動　　部長等を務めた生徒には、チェック欄及び役職名に○印をつけてから、在任期間等を記入してください。

	名　　　称	活　動　期　間	ポジション・役割・活動状況等	

              部	平成　　年　　月から
平成　　年　　月まで	

	チェック		    部活動部長・主将	 平成　　年　　月　～　平成　　年　　月まで	
	チェック		  部活動副部長・副主将	 平成　　年　　月　～　平成　　年　　月まで	
					＊

		

＜部活動活動実績＞　出場した大会には、チェック欄に○印をつけてから、名称等を記入してください。

	チェック	大会区分	 大　会　名　称	順　位	年　　月	
		  全国大会出場			平成　　年　　月	
		  東北大会出場			平成　　年　　月	
		  県大会出場			平成　　年　　月	
		  市郡大会入賞			平成　　年　　月	
						＊

<その他の特記事項＞